کدام هزینه‌های درمانی قابل پرداخت است؟

پرسش: کدام هزینه‌های درمانی از سوی سازمان تأمین اجتماعی قابل پرداخت است؟ پاسخ: قاعده کلی این است که سازمان تأمین اجتماعی مکلف به تأمین و پرداخت هزینه خدمات درمانی بستری و سرپایی برای بیمه‌شدگان و افراد تبعی آنان، در چارچوب بسته خدمات پایه، تعرفه‌های مصوب و فهرست‌های رسمی دارو و ملزومات پزشکی است؛ پرداخت‌ها یا به‌صورت مستقیم در مراکز ملکی سازمان یا به‌صورت غیرمستقیم در مراکز طرف قرارداد و حتی در موارد مجازِ غیرطرف‌قرارداد تا سقف تعرفه‌های مصوب انجام می‌شود. مازادِ تعرفه، خدمات خارج از بسته پایه یا خارج از فهرست‌های رسمی، قابل پرداخت نیست مگر با مجوز/تأیید قبلی مراجع پزشکی ذی‌صلاح سازمان. مبانی قانونی: بند الف ماده 3 و فصل تعهدات درمانی قانون تأمین اجتماعی مصوب 1354؛ قانون الزام سازمان تأمین اجتماعی به اجرای بند الف ماده 3 (مصوب 1368) و آیین‌نامه اجرایی آن؛ مصوبات شورای عالی بیمه سلامت درباره بسته خدمات پایه، تعرفه‌ها و فهرست رسمی دارویی کشور؛ و در خصوص ناباروری، قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب 1400. الف) هزینه‌های تحت پوشش (قابل پرداخت) در چارچوب تعهدات درمانی - خدمات بستری و جراحی: تمام خدمات بیمارستانی و جراحی‌های عمومی و تخصصی شامل اتاق عمل، بیهوشی، مراقبت‌های ویژه (ICU/CCU)، اقامت، دارو و ملزومات مصرفیِ دارای کد و خدمات پاراکلین