پزشک معتمد بیمه کیست و چه اختیاراتی دارد؟

پاسخ حقوقی – راهنمای کامل اعتراض به نظر پزشک معتمد بیمه و تبیین جایگاه و اختیارات او 1) پزشک معتمد بیمه کیست؟ - پزشک معتمد، پزشکی است که توسط شرکت بیمه (خصوصی) یا سازمان بیمه‌گر اجتماعی/سلامت (مانند سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان بیمه سلامت) برای ارزیابی وضعیت پزشکی بیمه‌گذار یا بیمه‌شده انتخاب و معرفی می‌شود. نقش او ارائه نظر تخصصی در خصوص وقوع، شدت و ارتباط بیماری/حادثه با پوشش بیمه، میزان ازکارافتادگی، طول مدت استراحت پزشکی، نیاز به درمان، و برآورد خسارت پزشکی است. - در بیمه‌های بازرگانی (شرکت‌های بیمه خصوصی): پزشک معتمد بر اساس آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های داخلی شرکت بیمه و مقررات عمومی بیمه (به‌ویژه قانون بیمه مصوب 1316 و شرایط عمومی بیمه‌نامه مربوط) اقدام می‌کند. - در حوزه تأمین اجتماعی: عنوان «پزشک معتمد» ذیل ساختار کمیسیون‌های پزشکی و واحدهای نامنویسی/ازکارافتادگی قرار می‌گیرد و در فرآیند تشخیص ازکارافتادگی کلی/جزئی، استراحت پزشکی و غرامت دستمزد نقش دارد. مستندات اصلی: قانون تأمین اجتماعی 1354 (به‌ویژه مواد 59، 90، 91، 92 و 120 به تناسب موضوعات پزشکی و ازکارافتادگی) و آیین‌نامه‌های کمیسیون‌های پزشکی سازمان. 2) اختیارات و حدود صلاحیت پزشک معتمد - احراز و اعلام نظر تخصصی پزشکی در موارد زیر: - تشخیص اولیه ارتباط بیماری/حادثه با پوشش بیمه‌ای. - تعیین مدت استراحت و قابلیت کار موقت (برای غرامت دستمزد در تأمین اجتماعی؛ ر.ک. ماده 59 قانون تأمین اجتماعی درباره شرایط پرداخت غرامت دستمزد در ایام بیماری). - ارزیابی میزان نقص عضو یا ازکارافتادگی و معرفی به ک