در صورت رد اعتراض، چه مسیرهایی باقی است؟

در نقش وکیل، مسیرهای اعتراض به نظر پزشک معتمد بیمه (در پرونده‌های خسارت درمان، ازکارافتادگی، دیه/حادثه، یا بیمه‌های اشخاص) را مرحله‌به‌مرحله توضیح می‌دهم. بسته به نوع بیمه (تامین اجتماعی/قانون کار، بیمه‌های بازرگانی طبق قانون بیمه، بیمه‌های تکمیلی درمان) روال‌ها کمی متفاوت است، اما چارچوب کلی و مراجع بعد از رد اعتراض به شرح زیر است. 1) تفکیک وضعیت شما - اگر پرونده مرتبط با بیمه‌گر خصوصی/بازرگانی (بیمه‌های عمر، حادثه، درمان تکمیلی، بدنه و…) است: تابع قانون بیمه مصوب 1316، شرایط عمومی قرارداد بیمه مربوطه، آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی و مفاد قرارداد است. - اگر موضوع ازکارافتادگی، نقص عضو، غرامت دستمزد یا کمیسیون‌های پزشکی تامین اجتماعی است: تابع قانون تأمین اجتماعی و آیین‌نامه کمیسیون‌های پزشکی سازمان است. - اگر موضوع حادثه کار و ارزیابی ازکارافتادگی کارگر است: علاوه بر تأمین اجتماعی، مقررات قانون کار و هیأت‌های تشخیص/حل اختلاف وزارت کار نیز ممکن است ذی‌مدخل باشند. 2) مسیرهای اعتراض در بیمه‌های بازرگانی (شرکت‌های بیمه خصوصی) گام اول – اعتراض داخلی به بیمه‌گر: - نامه اعتراض مستند به مدارک پزشکی جدید/تخصصی، درخواست ارجاع به پزشک معتمد دیگر یا هیأت پزشکی مشترک. به شرایط عمومی بیمه‌نامه استناد کنید. در بسیاری از رشته‌ها امکان «داوری پزشکی» یا ارجاع به پزشک مرضی‌الطرفین پیش‌بینی شده است. - مبنای حقوقی: ماده 10 قانون مدنی (اصل حاکمیت اراده) و شرایط عمومی بیمه‌نامه؛ قانون بیمه 1316 به‌ویژه موا