چه مواردی از پوشش مستثنی است؟

راهنمای حقوقی پوشش‌های بیمه درمانی برای افراد تحت پوشش بهزیستی – موارد مستثنی از تعهد خلاصه: - افراد تحت پوشش بهزیستی از بیمه پایه سلامت (از طریق سازمان بیمه سلامت ایران یا تأمین‌اجتماعی در برخی موارد) و در صورت تخصیص اعتبار، از بسته‌های حمایتی تکمیلی بهزیستی بهره‌مند می‌شوند. - شمول خدمات تابع سه لایه است: خدمات بیمه پایه، راهنماهای بالینی و فهرست پوشش دارویی/خدمتی مصوب وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه سلامت، و در نهایت بخشنامه‌های حمایتی سازمان بهزیستی. - هر آنچه خارج از فهرست‌های مصوب یا مغایر شرایط تعرفه و ارجاع باشد، از تعهد خارج است. مهم‌ترین موارد مستثنی از پوشش (بر مبنای قوانین و رویه‌های جاری): 1) خدمات خارج از بسته بیمه پایه مصوب - مستند: بند «الف» ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه؛ مواد ۱۰ و ۱۴ قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه؛ مصوبات شورای‌عالی بیمه سلامت و فهرست خدمات/داروهای مشمول تعهد. - نمونه‌ها: - اعمال زیبایی و غیرضروری (مانند رینوپلاستی زیبایی، لیپوساکشن با هدف زیبایی). - خدمات فاقد کد خدمت مصوب یا خارج از راهنماهای بالینی ابلاغی. - غربالگری‌ها و بررسی‌های عمومی بدون اندیکاسیون پزشکی مگر آنچه در برنامه‌های ملی تصویب شده باشد. 2) داروها و ملزومات خارج از فهرست تحت پوشش - مستند: مصوبات کمیسیون قانونی ماده ۲۰ و شورای‌عالی بیمه سلامت، فهرست ملی دارویی ایران و فهرست